شیوع و شدت هزینه های مراقبت های بهداشتی فاجعه بار در ایران از سال 2008 تا 2015: مطالعه ای در مورد بررسی درآمد و هزینه های خانوار ایران

قرار گرفتن در معرض خانوارها با هزینه های بهداشتی فاجعه بار ، یک اقدام ارزشمند برای نظارت بر حمایت مالی در پرداخت های بخش بهداشت است. مطالعه حاضر دو هدف داشت: اول ، برای برآورد شیوع و شدت مخارج سلامت فاجعه بار (CHE) در ایران. دوم ، برای بررسی عوامل اصلی تأثیرگذاری بر احتمال CHE.

مواد و روش ها

CHE به عنوان فرصتی تعریف شده است که در آن هزینه های خارج از جیب (OOP) یک خانواده بیش از 40 ٪ از کل درآمدی است که پس از تفریق هزینه های زندگی باقی می ماند. در این مطالعه از داده های هشت نظرسنجی ملی مکرر در مورد درآمد و هزینه خانوارها استفاده شده است. نسبت خانوارهای روبرو CHE ، به عنوان یک اقدام شیوع ، برای مناطق روستایی و شهری برآورد شده است. شدت CHE نیز با استفاده از اقدامات بیش از حد و میانگین فشار مثبت (MPO) محاسبه شد. عوامل مؤثر بر CHE نیز با استفاده از مدل رگرسیون اثرات تصادفی لجستیک مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. ما همچنین از ArcMap 10. 1 برای نمایش نابرابری های بصری در سراسر کشور استفاده کردیم.

نتایج

تعداد فزاینده ای از ایرانیان در طول دوره مطالعه در هر دو منطقه روستایی و شهری در معرض هزینه های مراقبت های بهداشتی فاجعه بار قرار گرفته است (CHE = 2. 57 ٪ در سال 2008 و 3. 25 ٪ در سال 2015). در همین مدت ، بیش از حد CHE و میانگین بیش از حد مثبت از 0. 26 ٪ به 0. 65 ٪ و از 12. 26 ٪ تا 20. 86 ٪ بود. میانگین ارزش پولی مطلق هزینه OOP در هر ماه در مناطق روستایی کم بوده است ، اما شیوع CHE از مناطق شهری بالاتر بوده است. به طور کلی ، تسویه حساب روستایی ، درآمد بالاتر ، دریافت خدمات بستری و سرپایی و وجود افراد سالخورده در خانواده منجر به افزایش شیوع CHE شد (P< 0.05). Interestingly, provinces with more limited geographical and cultural accessibility had the lowest CHE.

نتیجه گیری

براساس این یافته ها ، سیستم مراقبت های بهداشتی ایران نتوانسته است هدف برنامه توسعه ملی پنج ساله در مورد شیوع CHE را تحقق بخشد (شیوع 1 ٪ CHE طبق برنامه). بنابراین ، تجدید نظر در سیاست های حمایت از مراقبت های بهداشتی با تمرکز بر پیش پرداخت ، اجباری به نظر می رسد. به عنوان مثال ، این سیاست ها باید مداخلات را که جمعیت کم درآمد به ویژه در مناطق روستایی را هدف قرار می دهد ، گسترش دهد ، پوشش بیشتری را برای خدمات پزشکی فاجعه بار در بسته های سود اساسی فراهم کند و بیمه درمانی تکمیلی را توسعه دهد.

زمینه

حمایت مالی از مراقبت های بهداشتی ، به عنوان یکی از بلوک های ساختمانی پوشش بهداشت جهانی (UHC) ، طی سالهای اخیر مورد توجه فزاینده ای قرار گرفته است [1 ، 2]. برای اطمینان از چنین محافظت ، سیاست گذاران بهداشت و درمان به برخی اقدامات مانند گسترش ریسک ، جمع آوری ریسک ، تأمین عادلانه منابع و استفاده از منابع کافی و پایدار در تأمین اعتبار سیستم های بهداشتی متوسل می شوند [3]. علاوه بر سایر شاخص های مالی ، از مخارج سلامت فاجعه بار (CHE) برای ارزیابی و نظارت بر حمایت مالی در سیستم های بهداشتی در سراسر جهان استفاده می شود. روشهای مختلفی برای برآورد نسبت خانوارهای روبرو CHE وجود دارد [4]. یکی از متداول ترین روش ها تعریف سازمان بهداشت جهانی (WHO) CHE است. طبق این تعریف ، هزینه های بهداشتی خانواده پس از کم کردن هزینه های معیشت ، برابر یا بیش از 40 ٪ از هزینه های خانوار فاجعه بار است [5]. به طور کلی ، این شاخص نشان دهنده هزینه های خارج از جیب (OOP) (مبلغی که در نقطه ارائه خدمات پرداخت می شود) که از مقدار مشخصی از بودجه خانوارها فراتر می رود [6].

افزایش OOP می تواند باعث مشکلات اقتصادی بویژه در کشورهای در حال توسعه شود [6 ، 7]. با افزایش OOP برای خدمات مراقبت های بهداشتی ، خطر گسترش و جمع شدن از بین می رود و تخصیص منابع ناعادلانه می شود. در نتیجه ، افراد آسیب پذیر مشکلات مالی را تجربه می کنند و خانوارها با CHE روبرو می شوند [8]. OOP همچنین می تواند بازتاب نابرابری های اجتماعی و عدم حمایت مناسب اجتماعی ، به ویژه مکانیسم های بیمه کارآمد باشد [9]. OOP ، به عنوان ناکارآمدترین مکانیسم تأمین مالی بهداشت ، بیشترین بار را بر فقرا دارد و مربوط به خطر بالاتر فقر خانواده به دلیل CHE است [10]. همچنین می تواند به دلیل فروش دارایی های خانگی برای تأمین مالی نیازهای خدمات درمانی منجر به فقر و از دست دادن درآمد شود [11]. همچنین ممکن است منجر به افزایش فشار بر بودجه خانوارها ، تأخیر در درمان به دلیل عدم توانایی پرداخت ، عدم اعتماد به سیستم های بیمه درمانی و رشد سریع فقر در یک جامعه شود. اگرچه کاهش هزینه های OOP می تواند CE و فقر را کاهش دهد ، این اثر به نوع و عملی بودن مداخلات هدفمند برای کاهش پرداخت مستقیم بستگی دارد.

مطالعات قبلی نشان داده است که میزان CHE از 0. 8 ٪ تا 6. 3 ٪ در کشورهای در حال توسعه مانند آرژانتین ، کلمبیا ، مکزیک و تایلند متغیر است [5]. یک مطالعه در ایران [12] نشان داد که نرخ CHE بین سالهای 2003 و 2007 از 2. 2 ٪ تا 2. 5 ٪ متغیر است. طی دهه های گذشته ، سیستم بهداشتی ایران برخی از سیاست های مهم را برای بهبود تأمین مالی منصفانه و کاهش پرداخت OOP اتخاذ کرده است. بیمه تختخواب ، درمان رایگان قربانیان تصادف وسایل نقلیه ، تأسیس پزشک خانواده و برنامه های بیمه روستایی ، تأسیس هیئت امنای در بیمارستان های آموزشی ، برنامه های جغرافیایی تمام وقت برای پزشکان و برنامه تحول بهداشتی اخیر ایران (IHTP) که در اوایل سال 2014 انجام شده استنمونه هایی از چنین سیاست های محافظتی. علاوه بر این ، در برنامه های توسعه ملی 4 و 5 ، کاهش نسبت OOP از کل هزینه های سلامت () از 50 ٪ به 30 ٪ و کاهش قرار گرفتن در معرض خانوارها در برابر CHE به 1 ٪ به عنوان اهداف برای محافظت از مراقبت های مالی از نظر مالی تعیین شده است [13 ، 14]. این اهداف در برنامه توسعه ملی ششم از 58 ٪ به 25 ٪ و از 6 ٪ تا 1 ٪ برای نسبت OOP از قرار گرفتن در معرض و خانواده ها در معرض CHE به ترتیب توجیه شده است [15].

چندین مطالعه مقطعی برای اندازه گیری CHE در بین گروه های مختلف [16] و در برخی از مناطق محلی [17،18،19] انجام شده است که نرخ های مختلفی را نشان می دهد. اکثر این مطالعات در یک منطقه کوچک یا مدت زمان کوتاهی انجام می شود که نظارت بر شاخص برای کل کشور را دشوار کرده است. در حالی که ، فقط چند مطالعه در مورد داده های ملی انجام شده است [12 ، 20]. از این رو ، هیچ مدرکی مبنی بر روند CHE در مدت زمان نسبتاً طولانی در ایران وجود ندارد ، به ویژه پس از اجرای IHTP که با هدف بهبود حمایت مالی از سیستم بهداشتی ایران از طریق کاهش هزینه های OOP [21]. علاوه بر این ، عدم تحقیق در مورد اختلافات و اختلافات مناطق روستایی در مقابل شهری در این زمینه وجود دارد. چنین تحقیقاتی در مورد اختلافات روستایی و شهری و در سراسر استانها می تواند به سیاست گذاران کمک کند تا با تمرکز بر تنظیمات ریسک و بهبود سهام در دسترسی مالی از طریق پر کردن شکاف بین مناطق ، مداخلات را مشخص کرده و CHE را بهبود بخشند. هدف اصلی از مطالعه حاضر ، تخمین شیوع و شدت قرار گرفتن در معرض خانوارها در مناطق روستایی و شهری در ایران بود. ما همچنین با هدف تعیین اثرات خصوصیات خانوار بر CHE از سال 2008 تا 2015 و نمایش تنوع نابرابری های CHE در استان ها در آن دوره انجام شد.

خلاصه ای از تأمین اعتبار مراقبت های بهداشتی و IHTP در ایران

سیستم بهداشتی ایران به دو حوزه گسترده از شبکه PHC و خدمات پزشکی تقسیم می شود که شامل خدمات بستری و سرپایی دولتی و خصوصی است. PHC در مناطق روستایی با یک سیستم ارجاع سازمان یافته که توسط برنامه پزشک خانواده روستایی و طرح بیمه درمانی روستایی پشتیبانی می شود ، جامع تر است [22]. تأمین اعتبار مراقبت های بهداشتی در ایران یک سیستم تأمین مالی مختلط است که در آن سه نوع عمده تأمین مالی (یعنی بودجه عمومی دولت ، پرداخت بیمه مراقبت های بهداشتی اجتماعی و پرداخت OOP خانگی) نقش دارند. همچنین برنامه بیمه مراقبت های بهداشتی خصوصی وجود دارد که پوشش ثانویه را برای افرادی که قبلاً توسط بیمه اجتماعی بیمه شده اند ، فراهم می کند. بودجه عمومی دولت عمدتاً بر شبکه PHC و برخی از بیماری های خاص (به عنوان مثال هموفیلی ، روشهای جایگزینی کلیه ، نارسایی کلیه کلیه و تالاسمی) متمرکز است. بودجه دولت همچنین در زیرساخت های بیمارستانهای عمومی و تولید داروها سرمایه گذاری می کند [23 ، 24].< SPAN> سیستم بهداشتی ایران به دو حوزه گسترده از شبکه PHC و خدمات پزشکی که شامل خدمات بستری و سرپایی عمومی و خصوصی است ، تقسیم می شود. PHC در مناطق روستایی با یک سیستم ارجاع سازمان یافته که توسط برنامه پزشک خانواده روستایی و طرح بیمه درمانی روستایی پشتیبانی می شود ، جامع تر است [22]. تأمین اعتبار مراقبت های بهداشتی در ایران یک سیستم تأمین مالی مختلط است که در آن سه نوع عمده تأمین مالی (یعنی بودجه عمومی دولت ، پرداخت بیمه مراقبت های بهداشتی اجتماعی و پرداخت OOP خانگی) نقش دارند. همچنین برنامه بیمه مراقبت های بهداشتی خصوصی وجود دارد که پوشش ثانویه را برای افرادی که قبلاً توسط بیمه اجتماعی بیمه شده اند ، فراهم می کند. بودجه عمومی دولت عمدتاً بر شبکه PHC و برخی از بیماری های خاص (به عنوان مثال هموفیلی ، روشهای جایگزینی کلیه ، نارسایی کلیه کلیه و تالاسمی) متمرکز است. بودجه دولت همچنین در زیرساخت های بیمارستانهای عمومی و تولید داروها سرمایه گذاری می کند [23 ، 24] سیستم بهداشتی. ایران به دو حوزه گسترده شبکه PHC و خدمات پزشکی که شامل خدمات بستری و سرپایی عمومی و خصوصی است ، تقسیم می شود. PHC در مناطق روستایی با یک سیستم ارجاع سازمان یافته که توسط برنامه پزشک خانواده روستایی و طرح بیمه درمانی روستایی پشتیبانی می شود ، جامع تر است [22]. تأمین اعتبار مراقبت های بهداشتی در ایران یک سیستم تأمین مالی مختلط است که در آن سه نوع عمده تأمین مالی (یعنی بودجه عمومی دولت ، پرداخت بیمه مراقبت های بهداشتی اجتماعی و پرداخت OOP خانگی) نقش دارند. همچنین برنامه بیمه مراقبت های بهداشتی خصوصی وجود دارد که پوشش ثانویه را برای افرادی که قبلاً توسط بیمه اجتماعی بیمه شده اند ، فراهم می کند. بودجه عمومی دولت عمدتاً بر شبکه PHC و برخی از بیماری های خاص (به عنوان مثال هموفیلی ، روشهای جایگزینی کلیه ، نارسایی کلیه کلیه و تالاسمی) متمرکز است. بودجه دولت همچنین در زیرساخت های بیمارستانهای عمومی و تولید داروها سرمایه گذاری می کند [23 ، 24].

طبق یک نظرسنجی ملی که در سال 2010 انجام شده است ، بیمه های بهداشتی اساسی و تکمیلی به ترتیب 83. 15 ٪ و 46 /12 ٪ از جمعیت در ایران را پوشش می دهند [25]. البته پس از اجرای IHTP ، درصد جمعیت بیمه نشده در ایران بسیار کاهش یافته و تعداد قابل توجهی از بیمه نشده (حدود 10 میلیون نفر) تحت پوشش بیمه درمانی ایران قرار گرفتند [21]. بیمه خدمات بهداشتی اجتماعی دارای ساختار تکه تکه ای در ایران است و برخی از چالش ها را در استراتژی های جمع آوری ریسک و منابع ایجاد می کند. این مرکز عمدتاً بر خدمات پزشکی متمرکز است که شامل خدمات سرپایی ، تشخیصی و بیمارستان است. سازمانهای اصلی بیمه درمانی عمومی با پوشش بالای پوشش در ایران به شرح زیر است: سازمان تأمین اجتماعی (SSO) ، سازمان بیمه درمانی ایران ، سازمان بیمه خدمات پزشکی نیروهای مسلح و بیمه درمانی بنیاد امام Khomeini. علاوه بر این ، چندین صندوق بیمه درمانی خصوصی مانند صنعت نفت و بانک ها وجود دارد. بیمارستان های عمومی ، که توسط دانشگاه های پزشکی اداره می شوند ، بخش قابل توجهی از خدمات بستری را ارائه می دهند. علاوه بر خرید خدمات از سایر ارائه دهندگان ، SSO و صندوق های بیمه مراقبت های بهداشتی خصوصی نیز خدمات پزشکی مستقیم را از طریق بیمارستان ها و کلینیک های خود ارائه می دهند. این موارد را می توان برای نقص سیستم بهداشت و درمان در کشور نامگذاری کرد: هزینه های بالای OOP ، کیفیت چالش های مراقبت (به ویژه در خدمات بستری در بخش های عمومی) ، خدمات مراقبت های بهداشتی تکه تکه شده و سیستم ارجاع ناکارآمد (به ویژه در مناطق شهری). براساس گزارش ها ، هزینه های OOP قبل از اجرای IHTP ادعا می کند که حدود 50 ٪ از کل هزینه های بهداشتی است [26].

IHTP از یک سری اصلاحات تشکیل شده است که از یک روند گام به گام پیروی می کنند. یکی از اهداف اصلی این برنامه ، کاهش OOP و بهبود مراقبت های بهداشتی به منظور حرکت به سمت پوشش بهداشت جهانی است. اولین قدم این برنامه در ماه مه 2014 آغاز شد که متمرکز بر بهبود زیرساخت ها و کاهش هزینه های OOP در بیمارستانهای عمومی بود. مرحله دوم این برنامه در اکتبر 2014 آغاز شد که هدف از آن تجدید نظر در نرخ تعرفه های پزشکی بر اساس واحدهای ارزش نسبی (RVU) به منظور از بین بردن پرداخت های غیررسمی دریافت شده توسط ارائه دهندگان است. این موضوع منجر به رشد سریع تعرفه ها در میان تخصص های مختلف پزشکی شد. برخی از مداخلات اصلی این برنامه به شرح زیر بود:

دسترسی رایگان به بیمه درمانی اساسی برای همه افراد بیمه نشده

کاهش OOP برای خدمات بستری در بیمارستان های عمومی

بهبود حمایت مالی از بیماران مبتلا به بیماری های خاص

اتخاذ سیاست های تبلیغاتی برای حفظ متخصصان و پزشکان عمومی در مناطق محروم

اتخاذ مداخلات مانند استخدام متخصصان بیشتر برای بهبود کیفیت خدمات ارائه شده در بیمارستان ها

بهبود کیفیت خدمات سرپایی در پلی کلینیک

بهبود امکانات بیمارستان ، خدمات اقامتگاه و خدمات هتلداری در بیمارستان ها

تعادل تعرفه های پزشکی برخی از روشها (به عنوان مثال تحویل در مقابل سزارین)

استاندارد سازی تعرفه های پزشکی به گونه ای که آنها افزایش یافته و به نرخ های واقع گرایانه برسند [21] IHTP همچنین حاوی برخی تلاش ها برای بهبود خدمات در شبکه های PHC است که بر پیشگیری و مراقبت از بیماریهای غیر واگیر و گسترش آنها به مناطق حاشیه ای متمرکز است.

مواد و روش ها

نمونه و منبع داده

در یک مطالعه توصیفی گذشته نگر که از سال 2008 تا 2015 به طول انجامید ، داده های مورد نیاز از هشت نظرسنجی مکرر ملی در مورد بررسی های درآمد و هزینه سالانه به دست آمد. این نظرسنجی ها سالانه توسط مرکز آمار ایران (ISC) انجام می شود. این نظرسنجی ها شامل 1) ویژگی های اجتماعی اعضای خانواده است. 2) خصوصیات مسکن ، امکانات زندگی و دارایی ؛3) مواد غذایی خانگی و مخارج غیر غذایی ؛و 4) درآمد خانوار. در نظرسنجی ها ، خانوارها بر اساس یک روش نمونه گیری خوشه ای تصادفی طبقه بندی شده سه مرحله ای انتخاب شدند. مناطق سرشماری در مرحله اول طبقه بندی و انتخاب می شوند. در مرحله دوم ، بلوک های شهری و روستایی انتخاب می شوند و انتخاب خانواده ها در مرحله سوم انجام می شود. نمونه ها از هر دو مناطق شهری و روستایی انتخاب شدند [27]. با توجه به تفاوت در نسبت جمعیت شهری و روستایی ، خانوارها توسط ISC وزن شدند (دو سوم جمعیت در مناطق شهری زندگی می کنند). به این ترتیب ، نسبت خانواده های موجود در هر خوشه ، روستایی/شهری و استان ها در مرحله اول مشخص شد. سپس وزن نمونه برداری برای هر خانوار بر اساس معکوس احتمال نمونه برداری (به عنوان مثال ( frac ) محاسبه شد ، جایی که n تعداد جمعیت و n نمونه های شماره است). پس از محرومیت از خانوارهایی که هزینه غذایی آنها گزارش نشده است ، اندازه نمونه نهایی در سالهای مورد مطالعه از 36،772 تا 39،008 متغیر بود. اندازه نمونه از 18166 تا 19،739 و از 18،502 تا 19،338 برای مناطق روستایی و شهری متغیر بود (جدول 1).

اندازه گیری

روش ارائه شده توسط چه کسی برای محاسبه سالانه CHE استفاده شده است. در این روش ، فاجعه مالی هنگامی اتفاق می افتد که هزینه OOP خانواده برابر باشد یا از 40 ٪ از ظرفیت پرداخت (CTP) برابر باشد [28]. از آنجا که دوره فراخوان برای هر مورد در سؤالات مربوط به هزینه های خانوار متفاوت بود (از یک ماه تا یک سال) در نظرسنجی ها ، ماه به عنوان اساس تجزیه و تحلیل انتخاب شد. علاوه بر این ، از آنجا که هر نظرسنجی بیش از یک ماه طول کشید ، هزینه ها توسط ISC با استفاده از شاخص قیمت مصرف کننده اصلاح شد.

برای اندازه گیری CHE ، ابتدا باید ظرفیت پرداخت خانواده ها را محاسبه کرد ، زیرا "درآمد مؤثر (کل هزینه های خانوار) منهای نیازهای اصلی زندگی (هزینه های معیشت) برای اندازه خانه تنظیم شده است". به عبارت ساده ، CTP برابر است با هزینه های غیر غذایی خانواده ها [5].

با توجه به مقیاس اقتصاد مصرف خانوار ، از مقیاس هم ارزی به جای اندازه واقعی خانوار در محاسبه CTP استفاده شد:

جایی که "hsize" اندازه واقعی خانه و eqsize است_{سخنرانی}اندازه هم ارزی خانواده است. بر اساس یک مطالعه مشابه در مورد 59 کشور ، β 0. 56 در نظر گرفته شد [5].

همچنین باید خط فقر (PL) را محاسبه کرد ، که حداقل هزینه برای محافظت از نیازهای اساسی (یعنی هزینه های معیشت) است. PL بر اساس سهم مواد غذایی خانوار محاسبه شد. برای این منظور ، میانگین هزینه های مطلق مواد غذایی برای خانواده هایی که سهم مواد غذایی کل هزینه های خانوار از 45 تا 55 ٪ محاسبه می شود ، محاسبه شد. PL به طور جداگانه برای خانوارهای روستایی و شهری مطابق شکل زیر اندازه گیری شد:

جایی که w_{سخنرانی}نمونه برداری از وزن خانوارها است و PL مخفف خط فقر است.

علاوه بر این ، هزینه های معیشت خانواده (SE_{سخنرانی}) به این صورت محاسبه شد:

برخی از خانوارها گزارش دادند که هزینه مواد غذایی آنها پایین تر از هزینه های معیشت است (SE_{سخنرانی} >غذا_{سخنرانی}). این می تواند به این دلیل باشد که هزینه های غذایی گزارش شده در نظرسنجی ها یارانه های غذایی ، کوپن ، تولید خود و سایر وسایل غیر نقدی مصرف مواد غذایی را در نظر نگرفته است. در شرایطی مانند این ، هزینه مواد غذایی پایین تر از استاندارد فقر تخمین زده شده برای آن کشور است ، بنابراین CTP یا هزینه های عدم زندگی در خانواده برابر است [28]:

جایی که CTP_{سخنرانی}CTP و EXP است_{سخنرانی}کل هزینه است. سپس OOP (پرداخت بهداشت در نقطه ارائه خدمات) توسط CTP تقسیم می شود و به عنوان "بار پرداخت بهداشت خانواده" خوانده می شود. به شرح زیر محاسبه می شود:

سپس ، اگر معادله فوق بیشتر از یا برابر با 0. 4 باشد (ifoopctp_{سخنرانی}≥ 0. 4) ، خانواده تجربه می کنند.

درصد خانوارهایی که پرداخت های فاجعه بار را تجربه می کنند ، به عنوان سر فاجعه بار (HC) نامگذاری شده اند ، به شرح زیر تخمین زده می شود:

جایی که n با اندازه نمونه برابر است. با توجه به E ، اگر OOP از خانه من برابر یا بیشتر از آستانه باشد ، E = 1 ؛در غیر این صورت ، برابر با صفر است. HC نسبت خانوارهایی را که OOP آنها بالاتر از آستانه است ، اندازه گیری می کند ، اما درجه ای را که پرداخت آن از آستانه فراتر می رود ، اندازه گیری نمی کند. شدت CHE با استفاده از دو اقدامات بیش از حد و میانگین اقدامات مثبت (MPO) محاسبه می شود. Overshoot میانگین درجه ای را نشان می دهد که پرداخت OOP از آستانه (Z) فراتر می رود. آستانه این مقاله 0. 4 است. بنابراین Overshoot نشانگر میزان پرداخت OOP از آستانه (یعنی 0. 4) است. Overshoot بر اساس فرمول زیر محاسبه شد [29]:

سپس گفته می شود که هنگامی که ( frac ) از آستانه فراتر رود ، یک خانواده پرداخت های فاجعه بار را تجربه کرده است. میانگین بیش از حد [29] است:

معیار دیگری که برای محاسبه i1ntence از CHE استفاده می شود MPO است و این به معنای پرداخت بیش از آستانه است که به طور متوسط بیش از همه خانوارهای بیش از آن آستانه است. بنابراین ، MPO بیش از حد تقسیم شده توسط HC است [29]:

نتیجه و متغیرهای مستقل

ما همچنین بررسی کردیم که چه عواملی ممکن است بر CHE تأثیر بگذارد. بنابراین ، ما از یک متغیر نتیجه باینری استفاده کردیم (با مقدار 1 نشان دهنده یک خانواده با هزینه فاجعه بار و 0 بدون هزینه فاجعه بار). متغیرهای مستقل بر روی معیارهای فرکانس مورد استفاده در مطالعات گذشته و در دسترس بودن داده ها انتخاب شدند. بنابراین ، خصوصیات اجتماعی و جمعیت شناختی که برای بررسی مرتبط با CHE مورد استفاده قرار گرفته است به شرح زیر است: محل زندگی (دوگانگی روستایی-شهری) ، جنسیت سرپرست خانگی ، مراقبت های بهداشتی بستری در طول 12 ماه قبل ، مراقبت از سرپایی در طول ماه قبل ، وجوداز بزرگان زندگی در خانواده در طول 12 ماه گذشته و سطح درآمد.

تحلیل داده ها

برای تبدیل ریال (ارز ایران) به دلار بین المللی (PPP) ، نرخ ارز دلار آمریکا (USD) برای اولین بار از بانک مرکزی ایران برای هر سال بدست آمد [30]. سپس ، فاکتور تبدیل PPP از بانک جهانی به دست آمد [31] و معادل 1 PPP از نظر ریال ایران برای هر سال برآورد شد.

شیوع Che ، بیش از حد آن و MPO به طور جداگانه برای مناطق روستایی و شهری محاسبه شد. فاصله اطمینان (CI) همچنین برای شیوع CHE در سالهای مطالعه گزارش شده است.

برای بررسی عوامل مؤثر بر CHE ، به عنوان یک متغیر نتیجه باینری ، باید از یک مدل رگرسیون لجستیک استفاده کنیم. با این حال ، هنگامی که مشاهدات در داده های مقطعی بر اساس خوشه ها انتخاب می شوند ، می توان اثر خوشه ای را در خوشه ها پیش بینی کرد. بنابراین ، نادیده گرفتن خوشه بندی معمولاً واریانس حاصل از برآوردگرها را افزایش می دهد زیرا استقلال بین مشاهدات به دلیل همبستگی درون خوشه ها نقض می شود. به طوری که تخمین خطاهای استاندارد معتبر نیست و مغرضانه خواهد بود. در اینجا ، خانوارها در استان ها خوشه بندی می شوند و بنابراین تنظیم مدل لجستیک برای اثر خوشه بندی در برآورد خطاهای استاندارد برآورد پارامتر مورد نیاز است. بنابراین ، ما از یک مدل رگرسیون اثرات تصادفی لجستیک برای تنظیم اثر خوشه ای متغیر استان استفاده کردیم. در مرحله اول ، تجزیه و تحلیل دو متغیره بر روی داده ها انجام شد. سپس ، متغیرهایی با سطح معنی داری پایین تر از 0. 2 در تجزیه و تحلیل تک متغیره [32] به عنوان متغیرهای مستقل به یک مدل نهایی از تجزیه و تحلیل چند متغیره وارد شدند. سن ، وضعیت بیمه و اندازه خانوار بیش از 0. 2 از اهمیت برخوردار بودند و از بین رفتند و فاصله اطمینان 95 ٪ برای نسبت شانس تعدیل شده گزارش شد.

کلیه دستکاری ها و تجزیه و تحلیل ها و گرافیک ها برای نمایش اختلافات جغرافیایی در استان ها به ترتیب با نرم افزار Stata نسخه 12. 0 (Stat Corp. LP ، College Station ، TX ، USA) و ARCMAP 10. 1 انجام شد. ما تنوع نابرابری های CHE را در استان ها توسط quintile از استانها از پنجم تا پنجم نشان دادیم (یعنی هر پنجه یک پنجم از کل استان ها را نشان می دهد). این تحلیل ها در سطح خانوار انجام شد. وزن نمونه برداری ، ناشی از روش نمونه برداری ، در تمام تجزیه و تحلیل ها وارد شد.

نتایج

یافته های ارائه شده در جدول 2 نشان می دهد که کل هزینه خانوارها در طول دوره مطالعه افزایش یافته است. در سال 2015 2. 5 برابر بیشتر در مقایسه با سال 2008 بود. یافته ها همچنین نشان داد که CTP خانوارها در مناطق روستایی و شهری افزایش یافته است و در سال 2015 بیش از 2. 4 برابر بیشتر بود. این افزایش تقریباً در مناطق روستایی و شهری یکسان بودبشر

جدول 2 کل هزینه مصرف ، هزینه مواد غذایی ، ظرفیت پرداخت ، خط فقر و هزینه های بهداشتی از سال 2008 تا 2015 (تعداد هزار ریال الف)

همچنین تفاوت قابل توجهی در کل هزینه های خانوار بین مناطق روستایی و شهری در تمام سالهای مورد مطالعه وجود دارد. کل هزینه یک خانواده شهری 52 تا 76 ٪ بیشتر از یک خانواده روستایی بود. علاوه بر این ، CTP از هر خانواده شهری حداقل 80 ٪ بیشتر از یک خانواده روستایی بود.

متوسط هزینه مواد غذایی برای هر خانواده در طول سالها افزایش یافته بود. در سال 2015 بیش از 2. 8 برابر بیشتر بود. این افزایش در مناطق شهری و روستایی نسبتاً مشابه بود.

یافته ها همچنین نشان داد که میانگین ماهانه PL در هر فرد در تمام سالهای مطالعه در هر دو مناطق شهری و روستایی افزایش یافته است. در سال 2014 و 2015 حدود 3 برابر بیشتر بود. میانگین ارزش پولی مطلق PL (در هر فرد ، در هر ماه) در مناطق روستایی در مناطق شهری کمتر از آن بود که بیشترین تفاوت در سال 2014 (130504 ریال) مشاهده شد.

پرداخت ماهانه OOP در مناطق شهری بیشتر بود. در مقایسه با سال پایه (2008) ، پرداخت OOP در سال 2015 افزایش نسبتاً قابل توجهی داشت. علاوه بر این ، مخارج بهداشتی در طی سالها به جز سال 2011 در مناطق شهری و روستایی افزایش یافته است. جزئیات بیشتر در مورد کل هزینه های مصرف ، هزینه های غذایی و CTP خانوارها در جدول 2 نشان داده شده است.

همانطور که در جدول 2 نشان داده شده است ، از نظر ارزش پولی ، پرداخت OOP و خط فقر در سال 2014 و 2015 بیشتر بود. در واقع ، اگرچه افزایش درآمد و CTP وجود داشت ، اما افزایش پرداخت OOP نسبتاً بودبالاتر از درآمد و CTP ، که منجر به تفاوت های مشاهده شده در این دو سال می شود.

شکل 1 درصد خانوارهایی را که CHE را بر اساس CTP در هر دو مناطق روستایی و شهری تجربه کرده اند ، نشان می دهد. میزان قرار گرفتن در معرض نسبتاً در طول سالها افزایش یافته بود. از 2. 57 ٪ در سال 2008 به 3. 25 ٪ در سال 2015 افزایش یافته است. با این حال ، میزان CHE از 3. 1 ٪ در سال 2010 به 1. 99 ٪ در سال 2011 کاهش یافته است.

شیوع Che (٪) در ایران توسط منطقه اقامت از سال 2008 تا 2015

همانطور که در جدول 3 نشان داده شده است ، شدت CHE (به عنوان مثال "بیش از حد" در آستانه 40 ٪) از 0. 26 ٪ تا 0. 65 ٪ در طی سالهای مطالعه بود. به طور کلی ، بیش از حد برای سال 2014 و 2015 (حدود 0. 42 ٪) مشابه بود (سالها پس از اجرای IHTP در اوایل سال 2014). با این حال ، از نظر MPO (یعنی هزینه های فراتر از آستانه) ، این نرخ ها برای خانوارهایی که در واقع فاجعه را در آستانه 40 ٪ تجربه کرده اند ، در سالهای مطالعه از 12. 26 ٪ تا 20. 86 ٪ بود. MPO در سال 2014 و 2015 (یعنی سالها پس از پذیرش IHTP) به ترتیب 13. 5 ٪ و 88. 8 ٪ بود.

جدول 3 شیوع و شدت مخارج سلامت فاجعه بار توسط منطقه اقامت از سال 2008 تا 2015

شکل 2 تفاوت استانی در درصد خانوارهایی که در طول سالهای مطالعه CHE را تجربه کرده اند ، نشان می دهد. این یافته ها نشان داد که به طور متوسط ، استان های فارس ، گیلان و مارکازی بیشترین درصد از خانوارهایی را که طی سالها با CHE روبرو هستند ، داشتند. همانطور که در شکل 2 نشان داده شده است ، استان های واقع در شرق و شرقی جنوب ، مانند خراسان-جونبی و سیستان و بلوچستان ، در بیشتر سالهای مطالعه کمترین درصد شیوع CHE را داشتند. جالب اینجاست که این استانها از استان های ایران با دسترسی جغرافیایی و فرهنگی محدود هستند.

نابرابری استانی در خانوارهایی که از سال 2008 تا 2015 با CHE (٪) روبرو هستند (چپ به راست)

همانطور که در جدول 4 نشان داده شده است ، عوامل تعیین کننده هزینه های سلامت فاجعه بار (CHE) توسط یک مدل رگرسیون اثرات تصادفی چند متغیره لجستیک ارزیابی شد. نتایج نشان داد که در بیشتر سالهای مطالعه ، بین تجربه CHE و محل زندگی خانگی (روستایی ، شهری) ، درآمد خانوار ، تجربه مراقبت های بهداشتی بستری ، مراقبت های بهداشتی سرپایی و حضور بزرگتر هایی که در خانواده زندگی می کنند رابطه معنی داری وجود دارد (P< 0.05). Interestingly, there were no significant relationship between CHE experience and gender of head of households ( p >0. 05).

جدول 4 عوامل تعیین کننده هزینه های سلامت فاجعه بار از سال 2008 تا 2015 با استفاده از یک مدل رگرسیون اثرات تصادفی لجستیک

بحث

این مطالعه با هدف اندازه گیری شیوع و شدت CHE در طی یک دوره هفت ساله (2008-2015) در مناطق شهری و روستایی در ایران انجام شد. ما همچنین اختلافات موجود در CHE را توسط مناطق جغرافیایی مورد بررسی قرار دادیم و عوامل مؤثر بر شیوع CHE را نشان دادیم.

میزان کلی خانوارهای روبرو CHE در طی سالهای مطالعه افزایش یافته است که میانگین رشد آن 2. 5 ٪ است. مانند مطالعه حاضر ، مطالعه ای که در سطح ملی در ایران انجام شده است ، که از همان نظرسنجی ها و روش ها استفاده کرده و از سال 2003 تا 2007 استفاده می شود [33] ، همچنین نشان داد که میزان CHE از 2. 25 ٪ تا 2. 5 ٪ در آن دوره است. یک مطالعه در مصر همچنین از سال 2000 تا 2010 روند صعودی CHE را نشان داد ، اما میانگین CHE حدود 6 ٪ و بالاتر از ایران بود [34]. در یک مطالعه دیگر که در یکی از کشورهای Burkina Faso انجام شده است ، با سطح آستانه مشابه ، میزان خانوارهای روبرو CHE 8. 66 ٪ ، بسیار بالاتر از میزان کلی مشاهده شده در مطالعه حاضر بود [4]. چنین تفاوتی می تواند به دلیل ویژگی های مختلف جمعیت ، نرخ فقر ، درآمد و وضعیت اقتصادی در کشورها باشد. در یک مطالعه انجام شده توسط Xu و همکاران. در 59 کشور جهان ، نشان داده شد که میزان خانوارهای روبرو CHE از 0. 01 در جمهوری چک و اسلواکی تا 10. 5 ٪ در ویتنام است [5]. با این حال ، به دلیل ایجاد سیستم تأمین مالی مراقبت های بهداشتی مبتنی بر مالیات ، توسعه موسسات بیمه اجتماعی و سیاست های طرفدار فقیر ، نرخ خانوارهای روبرو CHE در اکثر کشورهای توسعه یافته بسیار کم بود. با این حال ، این نرخ بیش از 3 ٪ [5] در کشورهای در حال توسعه ، مانند ایران بود. کشورهای در حال توسعه مانند ویتنام ، کامبوج ، آذربایجان ، اوکراین و کشورهای آمریکای لاتین مانند آرژانتین ، برزیل ، کلمبیا ، پاراگوئه و پرو بالاترین نرخ خانواده هایی را که با CHE روبرو هستند داشتند [5]. این می تواند به دلایلی مانند برخی ساختارهای اقتصادی خاص ، مکانیسم های پیش پرداخت برای حمایت از اجتماعی و نسبت هزینه های OOP باشد.

در مطالعه ما ، بیش از حد CHE از 0. 26 ٪ به 0. 65 ٪ (میانگین = 0. 34 ٪) رسید. این بدان معناست که ، به طور متوسط ، خانوارها 0. 34 ٪ بیش از 40 ٪ آستانه فاجعه بار هزینه کرده اند. خانوارهایی که در واقع فاجعه را در آستانه 40 ٪ تجربه کرده بودند ، 12. 26 ٪ تا 20. 86 ٪ (MPO) را در آستانه گذراندند. بنابراین ، این خانوارها 52. 26 ٪ را به 60. 86 ٪ (آستانه 40 ٪ + MPO) CTP در OOP پرداختند. هر دو Overshoot و MPO ، به عنوان اقدامات شدت ، در طی سالهای مطالعه روند نوسان داشتند. با این حال ، در مقایسه با سال پایه (یعنی 2008) ، این دو اقدام بعد از اجرای IHTP تغییر کمی نشان داد. یک مطالعه متقابل کشور که در مصر ، اردن ، فلسطین انجام شده است [34] (با آستانه 40 ٪) نشان داد که بیش از حد از 0. 1 ٪ به 0. 8 ٪ از 2000 تا 2010 متغیر است. علاوه بر این ، MPO در این مطالعه از 11. 1 ٪ تا 16. 2 ٪ بوددر همان مدت زمان [34]. همه این یافته ها مطابق با مطالعه ما است.

به منظور کاهش نرخ CHE ، برنامه های توسعه ملی در ایران برخی از اصلاحات از جمله توسعه سیستم های ارجاع مؤثر را بر اساس برنامه پزشک خانواده و ادغام صندوق های بیمه پراکنده پیشنهاد می کند [14]. با این وجود ، مراقبت های بهداشتی اولیه (PHC) و سیستم ارجاع در مناطق شهری یک چالش باقی مانده است [35]. این موضوع منجر به برخی از اختلالات سیستم مراقبت های بهداشتی و هزینه های غیر ضروری شده است. ادغام صندوق های بیمه نیز هنوز تحقق نیافته است [36]. این موضوع منجر به دسترسی نابرابر به بسته های سود ، پرداخت های مشترک و حمایت مالی محدود در برابر هزینه های پزشکی در بین گروه های مختلف جمعیت شده است. چه کسی فرض می کند که وقتی سهم هزینه OOP 15 تا 20 ٪ کاهش می یابد ، نسبت خانوارهای روبرو CHE ناچیز خواهد بود [10].

با این حال ، شیوع بالای CHE همچنین می تواند ناشی از هزینه های بالای OOP ناشی از بهبود دسترسی به مراقبت های بهداشتی باشد. علاوه بر این ، افزایش شیوع CHE نیز ممکن است به دلیل افزایش PL از میزان تورم بالاتر باشد. به عنوان مثال ، همانطور که در یک مطالعه توسط Zare و همکاران نشان داده شده است ، میزان تورم تأثیرات بیشتری بر هزینه های سلامت فقرا نسبت به ثروتمندان دارد [37]. بنابراین ، هنگام بحث در مورد نرخ های بالای CHE باید محتاط باشد.

به طور کلی، نابرابری های جغرافیایی در میزان خانوارهایی که با CHE در مناطق روستایی و شهری مواجه هستند در طول دوره مورد مطالعه افزایش یافته است. میانگین شیوع CHE در مناطق روستایی بالاتر بود، مانند سایر مطالعات [38،39،40]. به دلیل نابرابری های قابل توجه در توسعه اجتماعی-اقتصادی در مناطق روستایی و شهری ایران، CTP خانوارها، میانگین درآمد و خط فقر در مناطق مختلف متفاوت است. بنابراین، شکاف بین CTP خانوارها در مناطق روستایی و شهری می تواند ناشی از بیشتر خانوارهای کم درآمد در مناطق روستایی باشد [41]. بر اساس یافته‌ها، هزینه‌های بهداشتی در طول سال‌های مورد مطالعه در مناطق شهری و روستایی افزایش یافته است. اما هزینه های بهداشتی خانوارهای روستایی کمتر از خانوارهای شهری بوده که می تواند ناشی از اجرای برنامه پزشک خانواده روستایی و نظام ارجاع در مناطق روستایی باشد. علاوه بر این، رفتار سلامت جویی، که می تواند ناشی از تفاوت های فرهنگی در این مناطق باشد، ممکن است بر چنین تفاوت هایی در هزینه های بهداشتی بین مناطق روستایی و شهری نیز تأثیر بگذارد. زارع و همکاراننشان داده‌اند که طی سه دهه گذشته نابرابری‌های فزاینده‌ای در هزینه‌های سلامت در ایران به‌ویژه بین مناطق شهری و روستایی وجود داشته است [37]. به طور مشابه، سایر مطالعات نشان داده اند که هزینه های مراقبت های بهداشتی در مناطق روستایی ایران بیشتر است [33، 42].

با توجه به یافته ها ، از نظر میزان CHE تنوع قابل توجهی در استان ها وجود دارد. با این حال ، برخی از موارد ضد انعطاف پذیر میزان CHE در استان ها باید با دقت مورد بررسی قرار گیرند. به عنوان مثال ، کمترین استان های توسعه یافته مانند سیستان و بالوچستان یا استان های تازه اعلام شده مانند Birjand و Alborz کمترین شیوع CHE را داشتند. این موضوع می تواند به دلیل برخی از عوامل خارج از سیستم بهداشتی ، مانند درآمد پایین سرانه و آموزش پایین تر یا عوامل موجود در سیستم بهداشتی ، مانند دسترسی جغرافیایی پایین و فرهنگی به خدمات درمانی باشد. این عوامل می تواند استفاده از خدمات درمانی در این مناطق را محدود کند [43]. علاوه بر این ، اجرای IHTP در اوایل سال 2014 ممکن است باعث افزایش خدمات بستری در بخش دولتی در آن مناطق شود. در مقابل ، استان های توسعه یافته تر مانند FARS نسبت به سایر استان های ایران از CHE بالاتری برخوردار بودند. این یافته ها با نتایج Kavosi و همکاران سازگار است. مطالعه در شیراز [19] ، پایتخت استان فارس. این استانها دارای تحصیلات نسبتاً بالا و درآمد سرانه و دسترسی بالاتر به ارائه دهندگان خدمات بهداشتی تخصصی تر هستند. جالب اینجاست که برخی از استان های توسعه یافته مانند تهران ، پایتخت ایران ، میزان کمتری از شیوع CHE داشتند. با این حال ، با توجه به جمعیت عظیم آنها ، تعداد مطلق خانوارهایی که با CHE روبرو هستند در چنین استانهایی زیاد است. یک مطالعه انجام شده در منطقه 17 تهران [16] ، یکی از کمترین مناطق توسعه یافته در شهر ، نشان داد که درصد خانوارهای روبرو CHE در سال 2003 و 2008 به ترتیب 12. 6 ٪ و 11. 8 ٪ بود.

پس از اجرای IHTP در اوایل سال 2014 ، منابع مالی قابل توجه به خدمات پزشکی بستری اختصاص یافت. این امر منجر به افزایش سریع سهم صندوق های دولت و بیمه در تأمین اعتبار مراقبت های بهداشتی شد. در حقیقت ، یافته های ما نشان داد که دو سال پس از اجرای IHTP ، شیوع CHE بالاتر از نرخ در سال 2008 و برابر با نرخ در سال گذشته بود. برخی دلایل می تواند این یافته غیر منتظره در مورد شیوع CHE را به خود اختصاص دهد. اول ، افزایش استفاده از خدمات درمانی که ناشی از نیازهای برآورده نشده در سالهای گذشته است. دوم ، تمرکز بیشتر روی خدمات بستری در بخش دولتی در IHTP. سوم ، با وجود افزایش سهم صندوق های دولت و بیمه در کل هزینه های بهداشتی ، افزایش قابل توجه در تعرفه های بهداشتی ، با یک واحد ارزش نسبی (RVU) برای خدمات درمانی ، پرداخت OOP خانواده ها را حتی بیشتر از سالهای گذشته افزایش داد. با این حال ، IHTP قادر به کاهش شدت CHE ، به ویژه MPO ، برای خانواده هایی که در واقع فاجعه را تجربه کرده اند ، کاهش می یابد. با این وجود ، با وجود تلاش برای کاهش هزینه های OOP ، به عنوان درصد کل هزینه های بهداشتی [44] ، IHTP نتوانست آن را تحقق بخشد.

اگرچه تأمین دسترسی رایگان به بیمه درمانی اساسی برای همه تلاش موثری برای حرکت به سمت پوشش جهانی سلامت است ، اما منجر به پوشش غیر منتظره تر افراد در IHTP بدون داشتن مکانیسم مناسب برای تمایز افراد محروم شد. این امر به صندوق های بیمه فشار آورده و پایداری منابع را به چالش کشیده است. به طرز عجیبی ، برخی از مطالعات نشان داده اند که با وجود اجرای طرح های بیمه درمانی ، افراد بیمه شده همچنان در برابر هزینه های پزشکی آسیب پذیر هستند [45]. بنابراین ، اگرچه بیمه درمانی می تواند بار فاجعه مالی را کاهش دهد [46 ، 47] ، ظرفیت پوشش آن ، خدمات متعهد و هزینه های تحت پوشش باید در سیاست گذاری بهداشت در نظر گرفته شود. به عنوان مثال ، یک سیستم حفاظت مالی برای کاهش شیوع CHE در بین گروه های محروم در جورجیا هنگام اتخاذ یک برنامه مشابه مستقر شد [44].

اقامت روستایی ، درآمد پایین ، حضور یک عضو بزرگتر در خانه و دریافت خدمات بستری و سرپایی احتمال تجربه CHE را افزایش داد. این مطابق با نتایج گزارش شده توسط برخی از مطالعات دیگر مانند Yardim و همکاران است. در ترکیه [48] ، کاوسی و همکاران. در ایران [15] ، و Galárraga و همکاران. در مکزیک [46]. مطالعه ما نشان داد که اقامت روستایی احتمال هزینه های فاجعه بار سلامت توسط خانوارها را افزایش می دهد. یک توضیح احتمالی برای این امر ممکن است این باشد که مردم روستایی درآمد کمتری دارند و CTP ، آموزش پایین تر و دسترسی کمتر به خدمات جامع بهداشتی در حالی که از بیماری های بیشتری رنج می برند. یافته مهم دیگر این بود که حضور خانواده بزرگان احتمال ابتلا به خانه را افزایش می دهد. در این راستا ، می توان خاطرنشان كرد كه طول عمر طولانی تر احتمال بروز بیماریهای غیر واگیر جدید و پرهزینه را افزایش می دهد (به عنوان مثال بیماری های اسکلتی عضلانی ، عصبی و زوال عقل) [49]. علاوه بر این ، جالب است بدانید که نسبت شانس خدمات سرپایی از خدمات بستری/بستری بالاتر بود. این ممکن است نشان دهد که نسبت هزینه های تحت پوشش بیمه درمانی اساسی در خدمات سرپایی پایین تر از هزینه های بستری است. به طور کلی ، می توان نتیجه گرفت که در دوره مطالعه ، به ویژه با اجرای IHTP ، دستیابی به خدمات برابر به خدمات و پوشش اساسی بیمه درمانی بهبود یافته است. اما محافظت از ریسک قوی تر ، خرید استراتژیک و فعال ، راندمان بیشتر و کیفیت مراقبت بر اساس حرکت به سمت UHC همچنان به عنوان چالش باقی مانده است. بنابراین ، علاوه بر وسعت پوشش بیمه ، همانطور که توسط WHO گزارش شده است [10] ، بیمه نامه هایی که فقر و مناطق روستایی را هدف قرار می دهد و بسته های خدمات هدفمند برای گروه های ریسک مانند جمعیت بزرگتر ممکن است در کاهش نرخ CHE در ایران کمک کند. جالب اینجاست که نسبت های شانس این متغیرها از نظر آماری ناچیز و واگرا از الگوی کلی در بعضی از سالها بودند. این می تواند به این دلیل باشد که داده ها تصادفی هستند و نسبت سالانه یکسان ندارند. علاوه بر این ، چنین ناسازگاری می تواند تحت تأثیر الگوهای مختلف خدمات بستری در سالهای مطالعه یا تعصب فراخوان پاسخ دهندگان باشد.

محدودیت های مطالعه

این تحقیق محدودیت هایی داشت. اول ، اگرچه روش مورد استفاده یکی از متداول ترین روش ها است ، اما خانوارهایی که نتوانستند هزینه خدمات مراقبت های بهداشتی را بپردازند ، در روش CHE مورد توجه قرار نمی گیرند. این ماده به نوعی می تواند نتایج اندازه گیری CHE را ابراز کند. دوم ، اقدامات استفاده شده هزینه های غیرمستقیم تحمیل شده به خانوارها ، مانند هزینه سفر و کاهش یا از دست دادن درآمد ناشی از بیماری را در نظر نمی گیرد. سرانجام ، اگرچه ما شیوع CHE را به مدت دو سال پس از اجرای IHTP پیگیری کردیم ، ممکن است ارائه شواهد قابل اعتماد در مورد اثرات IHTP بر CHE و مطالعات بیشتر با طرح های ظریف تر کافی نباشد. تمام این محدودیت ها باید هنگام تفسیر یافته ها در ذهن داشته باشید.

نتیجه گیری

مطالعه حاضر نشان داد که میزان خانوارهایی که CHE را تجربه می کنند در طول دوره مطالعه افزایش یافته و در مناطق روستایی بیشتر است. نابرابری های جغرافیایی در سراسر استانها نیز در این دوره بدتر شده بود. مانند بسیاری از کشورهای با درآمد متوسط ، طی دهه های گذشته خدمات درمانی در ایران گسترش یافته است. با این حال ، سیاست های اصلی بهداشتی اجرا شده در سالهای گذشته ، به ویژه اجرای IHTP در اوایل سال 2014 ، هنوز اهداف مانند کاهش نسبت خانوارهای تجربه CHE را به 1. 0 ٪ ، که توسط برنامه های توسعه ملی تأیید شده اند ، متوجه نشده اند. علاوه بر این ، خانوارهای روستایی نسبت به خانواده های شهری در برابر CHE آسیب پذیرتر بودند و ظرفیت پرداخت آنها کم بود. لازم به ذکر است که استان ها دارای نرخ های مختلف CHE هستند که ممکن است تحت تأثیر ویژگی های مختلف عوامل فرهنگی و اقتصادی و اجتماعی باشد. این اختلافات باید با استفاده از سیاست های متناسب و حساس به متن مورد توجه قرار گیرد. از این رو اولویت بالایی با برنامه هایی است که هدف از آن تجدید نظر در تأمین اعتبار محافظت از مراقبت های بهداشتی است. این برنامه ها می توانند بر پیش پرداخت ، مداخلات که جمعیت محروم ، گسترش پوشش خدمات درمانی و تلاش برای از بین بردن بیکاری و فقر را بر اساس اختلافات منطقه ای هدف قرار می دهند ، متمرکز شود.